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[Octobre rose] Portrait du Dr Meriem Koual

Posted on 17 octobre 202218 octobre 2022 by fup@dmin

A l'hôpital, au labo, à la faculté, découvrez notre portrait du Dr Meriem Koual, une femme volontaire et engagée auprès de ses patientes et de ses étudiants.

A l’hôpital / Le recueil de PROMS en sénologie et médecine basée sur la valeur (Value-based health care)- Service de Chirurgie Cancérologie Gynécologique et du Sein – HEGP

Quel est le contexte général qui a donné naissance à ce projet ?

Le service de Chirurgie Cancérologique Gynécologique et du Sein prend en charge chaque année plus de 500 nouveaux cancers du sein. Au-delà des traitements contre le cancer, la qualité de vie pendant et après la maladie est un élément essentiel pour les patientes.
La value-based health est un concept qui propose de mesurer et évaluer les soins à l’aune de la satisfaction et du bénéfice estimé par le patient. Il positionne la satisfaction du patient comme pierre angulaire du système de soins. Mais comment mesurer cette satisfaction et la qualité de vie de nos patientes ? Par la mesure d’indicateurs d’évaluation validés, pour mesurer de façon pertinente l’impact des soins dans la vie quotidienne des patients. C’est ce que l’on appelle la mesure des PROMS (Patient-Reported Outcome Measurement). Nous travaillons avec le Dr Huyen-Thu NGUYEN-XUAN depuis 2 ans à la mise en place de cette méthodologie pour les patientes prise en charge pour un cancer du sein dans notre service.

Présentez-nous votre projet ?

Il s’agit de recueillir de façon systématique les PROMS avant, après la chirurgie du cancer du sein mais aussi à plus long terme au cours de la surveillance. Le projet prévoit aussi le recueil des données cliniques pertinentes (type de cancer, traitements effectués…) ce qui nous permettra de croiser les informations. Le projet est proposé par le médecin au cours de la consultation. Si elle accepte, ce qui est très souvent le cas, elle s’inscrit avec l’aide d’une tablette et de notre infirmière de consultation sur une plateforme sécurisée de l’APHP sur laquelle elle pourra remplir divers questionnaires de qualité de vie adapté à son parcours de soin avant la chirurgie, 6 mois après puis tous les ans. La mise en place d’un projet comme celui-ci demande une méthodologie précise et une collaboration étroite avec le département informatique de l’hôpital. Nous avons été accompagnés par le Dr Virginie Garnier, chargée de projet Value-based health care à l’APHP que je remercie.
Les données recueillies seront analysées dans le cadre de recherches afin d’évaluer la valeur des soins perçue par les patients.

En quoi est-ce innovant ?

Le cancer du sein est un cancer globalement de bon pronostic mais les traitements proposés, qui permettent heureusement la guérison du cancer peuvent altérer la qualité de vie physique, sexuelle et psychologique. Or cet aspect est rarement pris en compte dans le choix des traitements proposés. Et très peu d’équipe médicale en France ont mis en place cette méthodologie de recueil systématique des PROMS.

Quel est l’impact sur la société civile ?

L’ambition d’un projet comme celui-ci est de mettre le patient au centre de sa prise en charge en redonnant du sens et de la valeur aux soins. Il s’agit de privilégier des indicateurs objectifs de qualité fondés sur les résultats. Ce besoin de retour d’évaluations des résultats sur plusieurs années portant sur les bonnes pratiques et la pertinence des soins est une demande des associations de patients, motivée par le souhait d’obtenir une meilleure transparence.

Quels sont les bénéfices sur la population ciblée ?

Vivre mieux après un cancer. La meilleure connaissance de la qualité de vie de nos patientes en fonctions des traitements reçus permettra une meilleure prise en compte de ces données dans le choix des traitements, au bénéfice de la patiente, en respectant bien entendue les recommandations scientifiques dans chaque cas. Mais à efficacité équivalente, la meilleure option thérapeutique en termes de qualité de vie pourra être proposée.

Au labo / Étudier le rôle des polluants dans la progression des cancers du sein (INSERM 1124 Toxicologie, pharmacologie et signalisation cellulaire, équipe 1METATOX)

Comment en êtes-vous arrivée à vous intéresser de près aux polluants de notre environnement ?

J’ai intégré le laboratoire de recherche UMR-S 1124 en 21014 pour mon master 2. Les membres du laboratoire travaillent depuis de nombreuses années sur les effets des polluants et de l’environnement sur la santé. Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant et de nombreux polluants ont des propriétés de perturbateurs endocriniens et beaucoup de données de la littérature sont en faveur d’un rôle des polluants chimiques dans la survenue du cancer du sein. Du fait de ma spécialité médicale, nous avons souhaité développer cette thématique.

En quoi votre recherche est novatrice ?

Nous avons voulu aller plus loin et avons émis l’hypothèse que les polluants organiques persistants pouvaient jouer un rôle également dans la progression des tumeurs cancéreuses mammaires et le développement des métastases.

Quels sont vos principaux résultats ?

Nous avons d’abord réalisé une étude clinique sur une centaine patientes opérées dans notre service et mesuré les taux de 49 polluants organiques persistants dans le sang et le tissu graisseux (cohorte METAPOP). Nous avons montré dans un premier article scientifique que les concentrations de dioxine et de certains autres polluants dont plusieurs polychlorobiphényles dans le tissu graisseux étaient positivement associés au risque de métastases ganglionnaires et à la taille de la tumeur, en particulier chez les patientes en surpoids¹. En parallèle, au niveau expérimental, nous avons mis en place avec le Dr Céline Tomkievitcz un modèle de co-culture de cellules cancéreuses mammaires, prenant en compte le tissu graisseux qui est un lieu de stockage des polluant. Ce modèle nous permet de tester différents polluants et nous avons montré par exemple que l’exposition du modèle à la dioxine entrainaient des modifications majeures de la morphologie des cellules qui acquéraient des caractéristiques « cellules souches » associées à la formation de métastase².

Quel sont les étapes suivantes de vos travaux ?

Le financement Sauver La Vie a permis de réaliser des analyses transcriptomiques c’est-à-dire de l’ensemble des ARN issus de la transcription du génome des tumeurs des patientes. Nous sommes en train d’analyser les résultats pour rechercher des biomarqueurs d’exposition qui pourraient être associés au risque de métastase.

In vitro, nous avons commencé par étudier les effets de la dioxine, puis des extraits de fumée de cigarette avec des résultats très intéressants. Nous continuons d’étudier les mécanismes potentiellement impliqués comme des perturbations du métabolisme. Nous nous intéressons également aux effets d’autres polluants comme l’acrylamide ou les additifs alimentaires dans des projets collaboratifs nationaux et internationaux.

Nos résultats expérimentaux nous ont montrés que plusieurs évènements moléculaires pouvaient être perturbés lors de l’exposition des cellules cancéreuses mammaires aux polluants dans notre modèle. Nous développons des analyses bio-informatiques afin d’ajouter des preuves de concepts à nos résultats précédents, comme la description d’AOP pour adverse outcome pathways qui sont des concepts linéaires formalisés et structurés reliant un événement initiateur moléculaire à un effet indésirable via différents événements clés. Ces AOP sont principalement utilisés en éco-toxicologie, et dans les problématiques de santé réglementaires et nous travaillons à la validation de notre AOP³ par l’OCDE.

A la faculté / Former les étudiants en médecine aux risques environnementaux

Enseignante à la Faculté de Médecine d’Université Paris Cité, j’ai souhaité proposer aux étudiants en médecine une formation aux risques environnementaux, encore méconnus par les professionnels de santé. A travers des interviews d’experts, nous avons avec l’équipe pédagogique et MOOC de la Learning Planet Institute (ex-CRI) créé 10 vidéocapsules pédagogiques sur la santé environnementale. Le programme de l’enseignement, coconstruit avec les étudiants, s’intéressent à différents thèmes comme les grands principes de toxicologie, les liens cancer du sein/environnement, liens entre expositions environnementales et troubles neurologiques et bien d’autres.

Références

1 – Koual M, Cano-Sancho G, Bats A-S, Tomkiewicz C, Kaddouch-Amar Y, Douay-Hauser N, et al. Associations between persistent organic pollutants and risk of breast cancer metastasis. Environ Int. 2019;132:105028.

2 – Koual M, Tomkiewicz C, Guerrera IC, Sherr D, Barouki R, Coumoul X. Aggressiveness and Metastatic Potential of Breast Cancer Cells Co-Cultured with Preadipocytes and Exposed to an Environmental Pollutant Dioxin: An in Vitro and in Vivo Zebrafish Study. Environ Health Perspect. 2021 Mar;129(3):37002.

3 – Adverse outcome pathway from activation of the AhR to breast cancer-related death.

Benoit L, Jornod F, Zgheib E, Tomkiewicz C, Koual M, Coustillet T, Barouki R, Audouze K, Vinken M, Coumoul X.Environ Int. 2022 May 28;165:107323. doi: 10.1016/j.envint.2022.107323.

La recherche a besoin de vous pour avancer !

Pour soutenir le travail formidable de cette équipe vous pouvez faire un don via la formulaire de notre site (rubrique Fonds annuel Recherche) et découvrir l’association du service : « Centre d’étude et de traitement des cancers féminins ».

La santé de demain au cœur des actions de la Fondation

Posted on 27 juin 202227 juin 2022 by fup@dmin

En 2030, le visage de la France sera foncièrement différent : les plus de 65 ans représenteront un quart de la population et souffriront en moyenne de 4 à 6 pathologies. Notre système de soins devra accompagner et prendre en charge 1,4 à 1,7 million de personnes âgées dépendantes et gérer une augmentation probable de 50 % du nombre de patients en ALD (affection longue durée) par rapport à aujourd’hui. Engagée à répondre à ce défi de la santé du futur, la Fondation présente ici quelques-uns des projets de recherche et de formation d’Université Paris Cité qui ont besoin de la générosité du plus grand nombre pour faire bouger positivement et durablement les choses.

La santé de demain commence aujourd’hui

A quoi ressemblera notre système de santé dans 10 ans ? Comment l’innovation en santé permettra-t-elle de relever les défis du vieillissement de la population, de la démographie médicale, la prise en charge des maladies chroniques, rares, ou encore de la santé mentale ?Intelligence artificielle, thérapies géniques, numérisation par la e-santé, nouveau rôle des soignants et des patients, hybridation des technologies… représentent de puissants facteurs d’évolution de notre système de santé. Soucieuse et engagée sur ces questions cruciales, la Fondation Université Paris Cité est membre fondateur des Innovation Days aux côtés d’Amgen, de Biolabs, de Roland Berger, de France Biotech, les Patients s’engagent et Unicancer. Ce Think tank éphémère pour « améliorer l’innovation en santé » est en pleine saison 2 autour de la thématique : 2032 : la Santé transformée par l’innovation !

Les projets soutenus par les mécènes de la Fondation Université Paris Cité

L’engagement de la Fondation sur cette question de la santé de demain ne s’arrête pas là. Les projets pour lesquels la Fondation lève des fonds sont très variés. Petit tour d’horizon ci-dessous :

> Le projet MOODELING propose l’évaluation de 65 patients atteints de trouble bipolaire grâce à une application collectant quotidiennement des données liées à leur humeur, aux évènements de vie qu’ils traversent, ainsi que leur impact sur la prise de décision grâce à des choix virtuels entre différentes options impliquant les dimensions clefs de la motivation que sont la sensibilité à la récompense, à l’effort, au délai et au risque. À terme, cette approche peut être utile sur le plan clinique. L’objectif est de monter un véritable essai clinique au sein duquel l’adaptation du traitement sera (ou non) basée sur l’évaluation computationnelle de l’humeur.

> Plus de 380 000 nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués tous les ans en France. La majorité de ces patients aura besoin d’un cathéter de longue durée pour le traitement du cancer ou de ses symptômes. Or dans 5 à 10% des cas, le cathéter s’infecte. L’équipe du projet CATH-GE a démontré en laboratoire qu’un traitement original permettait d’éradiquer ces bactéries sans retirer le cathéter.

Ce traitement optimisé a pour principale finalité d’éviter l’ablation du cathéter et donc d’améliorer la prise en charge globale des patients. Il peut être utilisé sur une vaste population : patients atteints d’un cancer, patients insuffisants rénaux dialysés ou nécessitant une assistance nutritionnelle intra-veineuse.

> L’asthme est la première maladie chronique de l’enfant à l’échelle mondiale. En France, l’asthme concerne plus de 10% des enfants, soit 800 000 enfants âgés de 2 à 11 ans. L’objectif du projet PACAP est de faire participer les parents d’enfants asthmatiques à l’élaboration des nouvelles recommandations nationales en matière de prise en charge de la crise d’asthme de l’enfant, via une approche « bottom-up » afin d’aboutir à des recommandations réellement implémentables en vie réelle.

L’ensemble de ces projets et beaucoup d’autres peuvent être soutenus financièrement par un don ou un legs en ligne sur notre site.

Particuliers et entreprises, vous pouvez dès aujourd’hui apporter votre soutien à une cause qui vous touche.

[Appel à Projets Sauver la Vie 2021] Le projet lauréat du Dr Véronique Dubreuil

Posted on 14 juin 202219 mai 2022 by fup@dmin

Le Dr Véronique Dubreuil, Maitre de conférences, faculté de Sciences, UFR Sciences du Vivant nous parle de son étude à visée diagnostique du potentiel des acteurs du stress dans la détection précoce des troubles neuro développementaux (TND)

Quel est le contexte général qui a donné naissance à ce projet ?

Notre équipe s’intéresse depuis longtemps aux mécanismes qui contrôlent le développement du cerveau, et qui, quand ils sont perturbés par des stress génétiques ou environnementaux, peuvent causer des troubles neurodéveloppementaux (TND). Les TND regroupent un large spectre de pathologies qui engendrent des conséquences à vie, et induisent un coût humain et sociétal important, il est donc nécessaire de mieux les comprendre pour proposer des solutions thérapeutiques et diagnostiques. Les TND ont des origines diverses, génétiques et/ou environnementales (telle que l’exposition gestationnelle à des toxiques comme l’alcool), cependant, nous et d’autres équipes de recherche, avons identifié, dans diverses TND, des dérégulations d’acteurs moléculaires des voies du stress, sous-tendant certains défauts neurodéveloppementaux. Nous avons développé un modèle d’étude des TND, à partir de cellules de patients (les organoïdes cérébraux, hCOs), qui nous permet par imagerie à haut débit couplée à l’apprentissage profond, d’effectuer un crible pharmacologique des voies du stress pour restaurer les défauts neurodéveloppementaux.

Nous proposons ici d’exploiter ces modèles pour développer un axe diagnostique basé sur la présence des acteurs des voies du stress dans des particules extracellulaires (les exosomes ou vésicules extracellulaires, VE) issues des hCOs de donneurs sains et de TND.

Pouvez-vous nous présenter votre projet ?

En premier lieu, ce projet conceptuel et diagnostique vise à caractériser les VE issues de hCOs modélisant des TND, par une approche candidate ciblant les acteurs des voies du stress puis par une approche non biaisée (analyse globale du protéome). Ensuite, par une stratégie de restauration des phénotypes neurodéveloppementaux visant les voies du stress, nous évaluerons son impact sur ces VE afin d’identifier si cette méthode aurait un potentiel dans le suivi de la restauration ou de la minimisation du stress fœtalinduit par les TND.

En quoi est-ce innovant ?

Ce projet est innovant sur plusieurs aspects. Premièrement, il repose sur l’idée qu’il existe des dérégulations communes de voies biologiques qui contribuent de manière importante au tableau clinique des TND. Ainsi, nous cherchons à utiliser ces voies biologiques, incluant les voies de réponses au stress, comme futur outil diagnostique. Cette approche bénéficiera aux patients atteints du syndrome de Rubinstein-Taybi (RSTS) mais également aux patients atteints d’autres TND. Deuxièmement, notre étude repose sur une idée nouvelle : identifier de manière très précoce des TND et suivre leur évolution grâce à des biomarqueurs de VE/exosomes neuraux fœtaux retrouvés dans le plasma maternel. Cela permettrait de proposer une prise en charge plus adaptée au plus tôt dans la vie de ces patients.

Quel peut-être l’impact d’un tel projet sur notre santé et celle de nos proches ?

En caractérisant des outils de détection de TND à partir de modèles d’organoïdes cérébraux obtenus à partir de cellules de patients, nous sommes au plus proche des patients et participons directement au développement des outils diagnostiques. Le développement de ces outils servira au suivi des multiples phénotypes provoqués par une dérégulation des acteurs du stress. Plus généralement, la mise en place de tests de diagnostic précoce, non invasifs représente une avancée majeure dans la prise en charge des patients dès leur plus jeune âge, en permettant de minimiser l’impact des défauts neurodéveloppementaux chez les patients.

Nous collaborons avec l’association KSILINK (partenariat dans le cadre d’un projet financé par une ANR PRCE) qui utilisera son expérience et son réseau d’experts cliniques et R&D afin d’identifier des composés pharmaceutiques capables de réduire l’impact du stress. Leur effet pourra être testé rapidement grâce au développement de notre crible sur les vésicules extracellulaires et leur contenu moléculaire. Cette collaboration déjà en cours avec KSILINK permettra un excellent transfert de technologie et, plus tard, permettra de générer des emplois avec de potentielles retombées cliniques.

Quels sont les bénéfices à court/moyen/long terme sur la (les) population(s) ciblée(s) ?

A moyen terme, notre projet permettra de bénéficier d’un outil pour la détection précoce des changements cérébraux fœtaux associés à l’apparition potentielle de défauts neuro développementaux (TND tels que l’autisme, le syndrome d’alcoolisation fœtale, les troubles de l’attention et de l’hyperactivité, la schizophrénie) touchant notamment les voies de réponses au stress.

A long terme, cet outil permettrait d’agir précocement dans le cadre des grossesses à risques (exposition à des stress génétiques et environnementaux pour (1) mettre en évidence des acteurs susceptibles d’altérer le neurodéveloppement, (2) établir des moyens de prévention visant à suivre le déroulement du processus neurodéveloppemental chez le fœtus pour aider à la prise de décisions médicales et thérapeutiques.

[Appel à Projets Sauver la Vie 2021] Le projet lauréat du Pr Marie-France Mamzer

Posted on 7 juin 202212 mai 2022 by fup@dmin

Le Pr Marie-France Mazer, de l'UFR de médecine Paris centre et Centre de recherche des Cordeliers équipe ETREs nous parle de son projet lauréat PARCOURU (catégorie "pédagogie"). Un projet innovant pour préparer les professionnels de santé à une recherche intègre, éthique et responsable.

Quel est le contexte général qui a donné naissance à ce projet ?

Les processus raccourcis et les débats qui entourent le développement de vaccins et de traitements COVID illustrent un phénomène plus général de diversification des pratiques de recherche et d’accélération autour des innovations thérapeutiques et biotechnologiques. Ces nouvelles approches, parcours règlementaires, enjeux de valorisation et de communication, exposent les étudiants à un risque accru d’inconduites scientifiques, d’inconforts éthiques ou déontologiques, de crispations dans le dialogue avec des pairs ou des patients. C’est ce constat qui a donné naissance à notre projet.

Pouvez-vous nous présenter votre projet ?

Ce projet pédagogique, optionnel et transversal, vise à former à l’intégrité scientifique et à l’éthique de la recherche des étudiants, en troisième année (L3) des différentes filières de santé. A partir de capsules vidéos enregistrées présentant les notions théoriques, de mises en situation interactives et de travaux en sous-groupes, les étudiants s’approprieront les règles de bonnes pratiques en matière d’éthique, d’intégrité et d’information médicale et scientifique aux différentes étapes du processus de recherche et d’innovation en santé.

En quoi est-ce innovant ?

Ce projet pédagogique est innovant : (1) par le domaine sur lequel iI porte qui est l’’intégrité́ scientifique et le rapport entre science, médecine et société du point de vue du parcours de l’innovation en santé, (2) par ses objectifs qui visent l’acquisition de compétences spécifiques à ce domaine d’intérêt transversal majeur (à la croisée de la médecine, des sciences fondamentales, des sciences humaines et sociales et de la société), (3) par les méthodes utilisées mêlant contenus théoriques et entrainement par des mises en situation, permettant aussi aux apprenants de contribuer à l’enrichissement des cas pratiques, (4) par son ouverture aux différentes filières de formation en santé, et (5) par l’implication de représentants d’associations de patients.

Quel peut-être l’impact d’un tel projet sur notre santé et celle de nos proches ?

La crise COVID a révélé le besoin d’innovation (vaccins, traitements), la capacité d’accélération de la recherche et de son adoption (circuits courts, schémas adaptatifs), mais aussi le réservoir de défiance et de conflictualité vis-à-vis d’un processus d’innovation exposé à l’incertitude, au doute, voire à la manipulation. Au-delà̀, les orientations actuelles sont riches d’innovations exposées au risque d’effets d’emballement ou de rejet (recherches à l’étranger, schémas accélérés, algorithmes d’lA, données personnelles, notamment). Une meilleure compréhension de ces mécanismes par le prisme de l’éthique de la recherche permettra d’outiller les professionnels de santé pour répondre à ces nouveaux enjeux.

Les impacts attendus sont essentiellement, par la formation de professionnels à devenir des interlocuteurs actifs et compétents, de contribuer à éviter les situations de blocage ou d’exacerbation qui peuvent faire barrière à un processus de recherche bien conduit, exposer les patients à des situations dangereuses pour leur santé, ou réduire les bénéfices attendus d’une innovation par un rejet scientifiquement infondé.

Quels sont les bénéfices à court/moyen/long terme sur la (les) population(s) ciblée(s) ?

Une maitrise des enjeux d’éthique de la recherche a sa place dans les outils relationnels de tout futur médecin ; s’iI ne devient pas chercheur lui-même, iI pourra ainsi mieux orienter ses patients, maintenir le dialogue sans « posture » inappropriée, être plus à l’aise dans l’exercice d’une médecine technologiquement avancée, humaine et ancrée dans la société.

Ce format court aura valeur de test et pourra être enrichi et développé dans la perspective d’un DU ouvert aux professionnels.

[Appel à Projets Sauver la Vie 2021] Le projet lauréat du Dr Delphine Wohrer

Posted on 31 mai 202212 mai 2022 by fup@dmin

Le Dr Delphine Wohrer de l'hôpital Robert Debré -Accueil des urgences nous parle de son projet lauréat pour faciliter l'apprentissage et la mise en situation par la réalité virtuelle pour les internes du service des urgences.

Quel est le contexte général qui a donné naissance à ce projet ?

Certains jeunes internes arrivant en stage aux urgences pédiatriques n’ont jamais réalisé de ponction lombaire, de ponction sus pubienne, de ponction pleurale ou encore une pose d’intra-osseuse chez un enfant. Ils n’ont parfois jamais été confrontés à l’évaluation de situations d’urgence telle qu’une détresse respiratoire chez un nouveau-né ou un nourrisson. L’objet de notre projet est de permettre un apprentissage de certains gestes techniques en pédiatrie, devant être parfaitement maitrisés dans un contexte de situation graves et/ou urgente.

Pouvez-vous nous présenter votre projet ?

Durant l’internat, l’apprentissage de la pédiatrie est limité et ne permet pas de maitriser tous les gestes techniques. Ce projet permet la réalisation de vidéo-capsules de gestes et de scenarii filmés en 3D et visualisés en réalité virtuelle. Les gestes précis telles que la ponction lombaire, la ponction sus-pubienne, la ponction pleurale, la pose d’intra-osseuse seront filmés. Concernant l’évaluation de la gravité clinique, des patients seront filmés en 3D afin d’illustrer les différents stades de la détresse respiratoire, de la déshydratation etc. Les casques de réalité virtuelle seront à disposition des internes avec des horaires dédiées et un encadrant expert sur place.

En quoi est-ce innovant ?

La réalité virtuelle présente des avantages certains comme l’immersion totale sans distraction extérieure. Le point de vue de l’opérateur est accessible avec un champ de vision optimal. L’outil est ludique et favorise donc un apprentissage plus agréable, avec un éveil de la curiosité comme démontré dans un grand nombre de publications scientifiques.

Quel peut-être l’impact d’un tel projet sur notre santé et celle de nos proches ?

Par rapport à la prise en charge des adultes, une « première fois » sur un enfant est difficile pour les parents et génère du stress pour les soignants. Ce projet permet d’exposer les internes aux situations en amont et promet de réduire le stress, d’augmenter leurs compétences.

Quels sont les bénéfices à court/moyen/long terme sur la (les) population(s) ciblée(s) ?

Notre projet aura un impact positif sur la qualité des soins, sur la confiance en soi des internes mais aussi sur l’attractivité du service qui sera perçu comme formateur et innovant. Ceci aura des retombées rapides sur la prise en charge de nos patients et de leurs parents.

[Appel à Projets Sauver la Vie 2021] Le projet lauréat du Pr Anne-Sophie Rigaud

Posted on 24 mai 202212 mai 2022 by fup@dmin

Le Pr Anne-Sophie Rigaud de l'hôpital Broca nous parle de son projet lauréat de conception et d'évaluation d'un serious game pour la formation des professionnels de santé à la gestion d'infections en établissements gériatriques.

Quel est le contexte général qui a donné naissance à ce projet ?

Nous proposons de développer LUDOVIC, un outil de type serious game pour la formation des équipes des institutions gériatriques sur les actions concrètes à entreprendre pour prévenir et contrôler des épidémies, telles que la COVID-19 mais qui peut s’appliquer à d’autres types d’infection (ex., grippe, Infections Respiratoires Aiguës, bactéries hautement résistantes, gastroentérites aigues, etc.). Il viendrait en complément des formations classiques, qui sont souvent peu efficaces auprès du personnel non soignant (hôtellerie, restauration, nettoyage, etc.), car trop formelles et insuffisamment concrètes et engageantes.

Au-delà de la COVID-19, la mise en place d’une telle intervention constituera un apport important pour la conception de stratégies efficaces de gestion des maladies infectieuses, qui constituent et constitueront vraisemblablement toujours un défi majeur dans les établissements gériatriques.

Pouvez-vous nous présenter votre projet ?

Nous proposons une approche living-lab pour co-créer, évaluer et diffuser LUDOVIC, un serious game pour soutenir la formation des équipes des institutions gériatriques sur les actions concrètes à entreprendre pour la gestion d’épidémies.

Le projet durera 12 mois et aura 3 livrables : 1) Un serious game conçu sur JAWA, accessible librement en ligne, 2) Un guide d’utilisation et du matériel complémentaire pour faciliter l’évaluation pédagogique, et 3) Un recueil de recommandations pour la conception future de formations innovantes utilisant des outils de type serious games.

En quoi est-ce innovant ?

LUDOVIC apportera une approche collective, multidisciplinaire et ludique aux formations classiques dispensées en établissement gériatrique. La réalisation inédite du jeu en équipe de joueurs aux professions pluridisciplinaires (soignants et non-soignants) favorisera la réflexion et la prise de décisions collectives, ainsi que la prise de conscience de l’importance d’une meilleure coopération interprofessionnelle dans la gestion des épidémies. En effet, l’efficacité́ des stratégies mises en place repose fortement sur la capacité des équipes à pouvoir compter les unes sur les autres, car leurs rôles sont à la fois spécifiques et interdépendants.

En s’appuyant sur le modèle innovant des serious games, LUDOVIC proposera une nouvelle approche pédagogique au personnel des établissements gériatriques, à la fois ludique par son format de jeu et concrète à travers les scenarios réalistes modélisés. Confrontés à des situations typiquement rencontrées lors d’une épidémie infectieuse, les professionnels deviendront alors acteurs de leur formation, ce qui accroitra leur implication, la mobilisation de leurs connaissances et compétences, et leur apprentissage dans la durée. Ils pourront s’entraîner virtuellement et en toute sécurité sur un ensemble de cas complexes, ce qui renforcera leur confiance en eux lorsqu’ils passeront à la pratique.

Le serious game LUDOVIC offrira également la possibilité aux joueurs de visualiser et d’anticiper les conséquences concrètes de leurs choix à court et moyen termes (apprentissage par l’expérience), ce que ne permettent pas les outils conventionnels de formation.

Si le concept des serious games a déjà fait ses preuves dans le domaine de la santé, leur potentiel à améliorer la prévention et le contrôle d’épidémies en établissement gériatrique demeure relativement inexploré et méconnu.

Quel peut-être l’impact d’un tel projet sur notre santé et celle de nos proches ?

Le développement et l’implémentation d’un tel outil constitueraient un apport majeur pour la conception de stratégies efficaces de gestion des maladies infectieuses en établissements gériatriques. Comme l’a mis en lumière la pandémie de COVID-19, les personnes âgées accueillies au sein de ces institutions représentent une population particulièrement à risque par leur statut physiologique vulnérable, des morbidités souvent multiples et une forte proportion de personnes immunodéprimées. Il apparaît ainsi d’autant plus primordial de les préserver de telles épidémies.

L’amélioration de la formation du personnel constitue un des principaux leviers d’action pour prévenir et contrôler ces épidémies infectieuses. En proposant une approche pédagogique alternative, le projet LUDOVIC répondrait ainsi à la nécessité de protéger la santé des personnes résidant en établissements gériatriques, mais également celle du personnel, des proches et de la société civile en général.

Quels sont les bénéfices à court/moyen/long terme sur la (les) population(s) ciblée(s) ?

Ainsi, le projet LUDOVIC aura à court et moyen terme un impact direct sur le niveau de compétence perçues des professionnels de la santé, et indirectement sur l’état de santé des patients/résidents qui sont admis dans un établissement gériatrique. Compte tenu du nombre important de personnes âgées qui sont actuellement suivies dans ce type d’établissement (plus de 600 000 personnes en 2022), la mise en place d’une formation efficace, acceptable et attractive pour les professionnels en matière de gestion des épidémies, aura nécessairement à long terme un impact considérable en termes de santé publique.

[Appel à Projets Sauver la Vie 2021] Le projet lauréat du Dr Camille Tlemsani

Posted on 17 mai 202212 mai 2022 by fup@dmin

Le Dr Camille Tlemsani de l'équipe génomique et épigénétique des tumeurs rares à l'Institut Cochin nous parle de son projet lauréat de classification génomique des sarcomes osseux rares et des impacts sur la prise en charge thérapeutique des patients.

Quel est le contexte général qui a donné naissance à ce projet ?

Il existe des sarcomes osseux dits « rares » qui représentent moins de 2% des sarcomes osseux mais posent de vraies questions de prise en charge pratique clinique du fait de leur difficulté diagnostique. De plus, il n’existe à ce jour aucune recommandation nationale ou internationale de prise en charge thérapeutique. Il n’est notamment pas établi s’il faut traiter comme des sarcomes osseux ou des sarcomes des tissus mous et le bénéfice de la polychimiothérapie reste incertain chez les patients.

A ce jour, très peu de données concernant la génomique des sarcomes osseux rares sont disponibles dans la littérature. Notre objectif est donc de déterminer une classification moléculaire intégrative multi-omique des sarcomes osseux rares par analyse de l’exome, du transcriptome, des translocations et du méthylome qui permettra de mieux comprendre les déterminants génétiques et moléculaires de cette entité de sarcomes osseux rares. Pour la classification de ces tumeurs, nous utiliserons un algorithme de random forest (machine learning).

Pouvez-vous nous présenter votre projet ?

Nous disposons de 184 échantillons de sarcomes osseux rares à Cochin. Un exome et un RNAseq seront effectués. La technologie d’adaptive sampling de Nanopore sur de l’ADN natif sera employée pour la détermination du méthylome (génome entier) et des réarrangements génomiques. Pour analyser les profils de méthylation, l’algorithme de random forest sera utilisé pour classer les tumeurs au sein des autres sarcomes dont les données sont publiques. Ces résultats seront validés sur notre cohorte et des corrélations cliniques/génomiques seront générées.

En quoi est-ce innovant ?

Le but de notre étude est d’améliorer la prise en charge des sarcomes osseux rares par une approche multi-OMIC s’appuyant sur des technologies innovantes. L’innovation et l’originalité résident dans :

Description de tumeurs très rares
Impact sur la prise en charge des patients
Innovation dans les techniques utilisées
Utilisation de l’intelligence artificielle

Quel peut-être l’impact d’un tel projet sur notre santé et celle de nos proches ?

La caractérisation moléculaire extensive des sarcomes osseux rares de Cochin permettra dans un premier temps d’identifier s’il existe des altérations récurrentes dans ce sous-type de sarcomes. Notre approche permettra également de mieux comprendre la carcinogenèse de ces tumeurs.

L’hôpital Cochin étant centre de référence nationale des sarcomes osseux, la cohorte constituée permettra d’avoir un nombre conséquent d’échantillons en regard de la rareté de ce sous-type tumoral. Il s’agira d’une cohorte pour laquelle nous disposons de toutes les données cliniques pertinentes pour déterminer les caractéristiques cliniques de ces patients ainsi que les corrélations pronostiques et de réponses aux traitements en fonction du profil moléculaire de ces tumeurs. Une meilleure connaissance de la génomique de ces tumeurs permettra d’adapter la prise en charge des patients atteints de sarcomes osseux rares.

Enfin, nous espérons utiliser cette technologie en routine pour l’aide au diagnostic.

Quels sont les bénéfices à court/moyen/long terme sur la (les) population(s) ciblée(s) ?

A court terme, nous possédons les compétences techniques pour la caractérisation extensive de ces tumeurs et l’expertise dans la prise en charge de ces sarcomes. Il s’agira de la plus grande cohorte mondiale de sarcomes osseux rares, caractérisée sur le plan moléculaire.

A moyen terme, l’utilisation d’une technologie innovante pourra être implémentée à terme en routine dans les prises en charge diagnostique au sein du service de génétique de l’hôpital Cochin.

A long terme, une meilleure connaissance de la génomique de ces tumeurs permettra d’adapter la prise en charge des patients. Nous pourrons valider ces résultats sur une cohorte prospective en adaptant le traitement des patients au profil génomique de leur tumeur.

[Appel à Projets Sauver la Vie 2021] Le projet lauréat du Pr Jérémie Cohen

Posted on 10 mai 202212 mai 2022 by fup@dmin

Le Pr Jérémie Cohen, du Service de Pédiatrie générale et infectieuse de l'hôpital Necker-Enfants malades nous parle de son projet lauréat OtoscopIA. Un projet innovant pour améliorer le diagnostic des pathologies de l'oreille moyenne des enfants.

Quel est le contexte général qui a donné naissance à ce projet ?

En France et dans les pays occidentaux, l’otite moyenne aiguë est l’un des motifs les plus fréquents de consultation en pédiatrie et représente la première infection bactérienne tous âges confondus ainsi que la première cause de prescription d’antibiotiques chez l’enfant. Les pathologies de l’oreille moyenne sont également une source importante de morbidité et de surdité chez les personnes âgées.

Dans les pays en voie de développement, 50 à 100% des cas d’otite moyenne aiguë sont associées à une perte auditive et l’incidence des pathologies de l’oreille moyenne et des déficits auditifs y est particulièrement élevée. Le déficit auditif affecte la qualité de vie et le bien- être social, peut entrainer chez les enfants un retard d’acquisition du langage ainsi que des difficultés de développement et d’apprentissage, et contribue au déclin cognitif chez les personnes âgées. Il est donc primordial de prendre en charge de façon appropriée les pathologies de l’oreille moyenne, et pour cela de les diagnostiquer correctement.

Qu’est-ce que le projet OtoscopIA ?

L’examen des tympans par otoscopie représente l’étape clé du diagnostic. Cependant, il a été montré que les performances (sensibilité et spécificité) des non-spécialistes (en particulier les médecins généralistes et pédiatres) en otoscopie étaient insuffisantes. Dans les situations où l’accès à des spécialistes ORL est difficile (par exemple zones sous-dotées et notamment rurales, personnes âgées en EHPAD, pays en voie de développement), l’otoscopie assistée par intelligence artificielle (IA) pourrait constituer une amélioration dans la prise en charge des pathologies de l’oreille moyenne, de manière similaire à ce qui est actuellement déployé pour améliorer le dépistage de la rétinopathie chez les patients diabétiques à partir d’images du fond d’œil. L’IA, et en particulier l’apprentissage profond (« deep learning ») pour la reconnaissance d’images, a déjà démontré ses performances dans différentes spécialités médicales mais n’est pas encore utilisée en routine en otoscopie.

Notre projet s’articule en deux phases :

Une revue systématique avec méta-analyse permettra d’évaluer de manière structurée et quantitative les outils actuels d’otoscopie assistée par IA et leurs performances (en se focalisant sur les techniques de deep learning). Une recherche préliminaire nous a permis d’identifier une trentaine d’études diagnostiques éligibles. Ce premier volet permettra d’apprécier les points forts et faiblesses des études existantes, dans la perspective du volet suivant.
La seconde phase consistera à évaluer les performances d’un nouvel outil d’otoscopie assistée par IA, et à comparer les performances de l’IA à celles des cliniciens. Cet outil diagnostique est développé grâce à un partenariat entre une start-up française (Nemo Health) et un des leaders mondiaux en reconnaissance d’images par IA. Le système bénéficie également du développement d’une application pour smartphone qui permet d’analyser toute image de tympan prise grâce à un otoscope numérique en moins d’une seconde. La phase d’entrainement repose sur l’analyse de plus de 40000 images de tympans. La validation externe de l’outil sera réalisée sur une base de 800 images otoscopiques. Les images de cette banque seront également soumises à des pédiatres, médecins généralistes et ORL afin de comparer les performances des cliniciens à celles du système d’otoscopie assistée par IA.

En quoi est-ce innovant ?

Bien que plusieurs outils d’otoscopie assistée par IA aient été développés, aucun n’a encore été suffisamment validé pour être utilisé en clinique. L’intérêt de tels systèmes est leur simplicité d’utilisation et leur capacité à s’approcher des performances diagnostiques d’un médecin expert. Avec un tel otoscope numérique et un smartphone embarquant une application d’IA, les pathologies de l’oreille moyenne pourraient être mieux diagnostiquées. Cela devrait permettre d’orienter les patients vers les soins les plus adaptés, en limitant les prescriptions inappropriées d’antibiotiques et donc les résistances bactériennes, ainsi que les recours inutiles aux spécialistes ORL. Il n’y a actuellement aucune revue systématique publiée de la littérature sur ce sujet. L’outil d’aide au diagnostic est développé sur la plus grande banque mondiale d’images de tympans (> 40000 images) utilisées pour de la reconnaissance d’images par IA et cela nous laisse espérer de très hautes performances diagnostiques.

Quel peut-être l’impact d’un tel projet sur notre santé et celle de nos proches ?

Dans le cadre du plan de renforcement de l’accès territorial aux soins, la mise en œuvre de la révolution numérique en santé pour abolir les distances a été définie comme priorité en 2017 par le Ministère des Solidarités et de la Santé. Un outil d’otoscopie assistée par IA se place ainsi dans la continuité du déploiement de la médecine augmentée et de la télémédecine, en offrant une solution à la difficulté d’accès aux soins, permettant aux soignants non spécialistes d’apporter une première prise en charge et orientation avec des performances diagnostiques élevées.

Les patients majoritairement concernés par cet outil seraient les enfants, par le nombre élevé d’otites, ainsi que les personnes âgées en EHPAD, maisons de santé, et résidences seniors pour lesquelles l’accès à un ORL est souvent difficile. Enfin, les populations des zones médicalement sous-dotées (par exemple zones rurales) et des pays en voie de développement, bénéficieraient aussi d’un tel outil d’aide au diagnostic permettant une prise en charge adéquate des pathologies de l’oreille moyenne.

Enfin, des tels outils pourraient servir dans la formation des étudiants en médecine et jeunes médecins(médecins généralistes, pédiatres et ORL notamment), car l’otoscopie numérique génère des images otoscopiques de grande qualité qui peuvent être utilisées pour de l’enseignement directement au lit du patient.

Quels sont les bénéfices à court/moyen/long terme sur la (les) population(s) ciblée(s) ?

Pour les patients, l’otoscopie assistée par IA permettra d’améliorer le diagnostic des pathologies de l’oreille moyenne, ce qui permettra :

– d’optimiser le recours aux antibiotiques,

– d’optimiser le recours aux spécialistes ORL,

– de diminuer le fardeau des complications des pathologies de l’oreille moyenne et notamment la surdité.

A long terme, s’il est confirmé que l’otoscopie assistée par IA a des performances diagnostiques élevées, ces travaux constitueront une base de justification pour réaliser une étude de validation prospective à grande échelle.

Les lauréats de l’appel à projets Sauver la Vie 2021 sont nommés

Posted on 13 avril 202213 avril 2022 by fup@dmin

Félicitations aux 8 lauréats du 6ème Appel à projets Sauver la Vie

Le programme de financement « Sauver La vie » mis en place en 2016 a déjà permis le soutien de nombreux projets de recherche clinique et pédagogique.

Toujours plus nombreux et enthousiastes, les chercheurs d’Université Paris Cité ont été plus de 40 à candidater et à proposer leurs projets visant à améliorer le système de soins par l’intelligence artificielle !

La Fondation Université Paris Cité est heureuse d’apporter son soutien à :

3 projets de recherche clinique

Pr Claire Paquet / Mise au point d’un algorithme innovant pour le diagnostic de la maladie à corps de Lewy par une approche machine learning

Dr Véronique Dubreuil /Etude à visée diagnostique du potentiel des acteurs du stress dans la détection précoce des troubles neurodéveloppementaux

Pr Jérémie Cohen /Otoscopie assistée par intelligence artificielle dans le diagnostic des pathologies de l’oreille moyenne (projet OtoscopIA)

2 projets de recherche en immuno-oncologie

Pr Sarah Guegan /Evaluation d’un appareil automatisé combinant robot, dermatoscope et intelligence artificielle dans le diagnostic des tumeurs cutanées SCANPO

Dr Camille Tlemsani / Classification génomique des sarcomes osseux rares et impact sur la prise en charge thérapeutique des patients

3 projets d’innovation pédagogique

Pr Marie Fance Mamzer / PARCOURU – Préparer les professionnels de [a santé à une pratique de recherche intègre, éthique et responsable de la conception du projet jusqu’à la communication grand public.

Pr Anne-Sophie Rigaud / LUDOVIC : Conception et évaluation d’un serious game pour la formation des professionnels de santé à la gestion d’infections en établissement gériatrique

Dr Delphine Wohrer / Apprentissage et mise en situation par la réalité virtuelle : un projet innovant pour les internes

Rendez-vous prochainement dans notre fil d’actualité pour découvrir plus en détails les projets lauréats !

Le FUPmaton du Dr Jean-Philippe Desilles

Posted on 28 octobre 202128 octobre 2021 by fup@dmin

Les attaques cérébrales touchent chaque année 150.000 nouvelles personnes, se positionnant ainsi à la troisième place dans les causes de mortalité en France (la deuxième chez les femmes).

A l’occasion de la journée mondiale de l’AVC le 29 octobre, la FUP donne la parole au Dr Jean-Philippe Desilles.

Bonjour Jean-Philippe, qu’est-ce qu’un Accident Vasculaire Cérébral ischémique ?

L’AVC ischémique représente près de 80% des AVC, il est responsable du plus fort taux de mortalité et de handicap. Il survient lorsqu’une artère du cerveau se bouche de façon brutale, le privant ainsi d’oxygène et de nutriments. Cela peut arriver à tous les âges de la vie avec une incidence qui augmente avec l’âge. Mais attention, cette maladie peut également toucher les enfants et les adultes jeunes. Par exemple, un AVC ischémique peut survenir chez un nouveau-né au cours de l’accouchement. Chez les jeunes adultes, une maladie, appelée la dissection carotide, est responsable d’AVC ischémiques effroyables.

Quels sont les facteurs de risque des AVC ischémiques ?

Ils sont multiples. On peut citer les facteurs de risques vasculaires tels que l’hypertension, le diabète, le cholestérol, l’âge et également plusieurs maladies du cœur qui favorisent la formation d’un caillot qui peut migrer et aller boucher une artère du cerveau.

Comment prévenir le risque d’AVC ?

Cela passe par des règles hygiéno-diététiques bien connues du grand public à savoir la pratique d’une activité physique régulière et une alimentation saine et équilibrée. Pour les personnes diabétiques ou hypertendues, cela passe également le plus souvent par la bonne prise de leurs médicaments.

De façon plus générale, et malgré l’attention portée à ces facteurs de risques neurovasculaires, il persiste un risque de faire un AVC ischémique donc il y a encore une marge de progression dans notre prise en charge de ces patients pour mieux les protéger.

Quels sont les premiers signes qui doivent inquiéter ?

La survenue soudaine d’une paralysie de la moitié du corps, d’une difficulté à s’exprimer ou à comprendre doivent faire évoquer en urgence le diagnostic d’AVC. Ce sont d’emblée des symptômes très graves dont la récupération dépendra de la rapidité de l’appel des premiers secours.

En appelant le 15 (les pompiers) ou le 18 (le SAMU) le patient sera le plus rapidement envoyé au sein d’une unité neurovasculaire qui permettra de ne pas perdre de temps et de ne pas passer par le service des urgences conventionnel.

Il existe différents traitements dont la thrombectomie : en quoi cela consiste ?

En présence effective d’un AVC ischémique, l’objectif est de déboucher l’artère le plus tôt possible pour ré-oxygéner correctement le cerveau. On a deux moyens pour déboucher cette artère. Le premier est la prise d’un médicament qui s’appelle la thrombolyse. Il agit comme un « destop » qui fluidifie le sang pour détruire le caillot. On peut aussi avoir recourt à une intervention appelée thrombectomie, lorsque l’occlusion concerne une des artères principale du cerveau. Cette opération consiste à passer des tuyaux par l’artère du pli de l’aine qui remontent jusqu’à l’artère du cerveau afin de la déboucher. Le point essentiel pour limiter les séquelles neurologiques, c’est d’avoir le délai le plus court possible entre la survenue de l’AVC ischémique et la fin de l’intervention.

Quel est votre message de santé publique à l’occasion de la journée mondiale de l’AVC ?

Nous avons parlé de la rapidité de la prise en charge qui est capitale et qui dépend en partie des proches et des témoins . De façon moins connue il a été découvert que l’hygiène buccodentaire peut prévenir l’apparition de facteurs de risques et peut protéger de la survenue des pathologies cardiovasculaires en général et d’AVC ischémique en particulier. Une bonne hygiène bucco-dentaire qui passe notamment par un brossage dentaire biquotidien pourrait ainsi réduire le risque d’AVC. Donc brossez-vous les dents !

Votre Projet pour mieux traiter les AVC

Comment vous est venue l’idée de ce projet d’entrainement sur un simulateur pour les jeunes médecins ?

Actuellement, l’apprentissage s’effectue directement sur le patient dans le contexte d’urgence et alors qu’il s’agit d’une intervention complexe et parfois dangereuse pour le patient. Ces particularités expliquent en grande partie la courbe d’apprentissage qui est longue et très hétérogène. En moyenne, il faut compter plus de 12 mois de formation pour la réalisation d’une thrombectomie cérébrale en autonomie pour un interne.

D’un autre côté, depuis 2015, la thrombectomie est devenue le traitement de référence des AVC ischémiques. Or, il y a une grande inégalité territoriale d’accès à cette intervention urgente, aujourd’hui disponible uniquement dans une trentaine d’hôpitaux en France.

Notre idée est née de cette situation avec pour objectif d’accélérer la formation des jeunes médecins tout en améliorant la sécurité des patients.

D’ici 2-3 ans, ce projet peut-il opérer un changement d’échelle ?

En formant un plus grand nombre de jeunes praticiens, dans un futur proche, on pourrait mieux déployer et rendre disponible cette intervention sur l’ensemble du territoire français et notamment dans certains CH éloignés de CHU.

Pourquoi un soutien financier comme celui du programme Sauver la Vie est-il indispensable ?

On dispose de nombreux appels à projets scientifiques mais il en existe très peu pour soutenir des objectifs pédagogiques. La Fondation Université de Paris me permet, par son soutien, de mettre en évidence le bien fondé de mon hypothèse à savoir l’utilisation d’un simulateur pour aider le déploiement de la thrombectomie et favoriser une formation spécialisée pour les praticiens et les étudiants.

Quelles sont les retombées directes pour les patients concernés par ce projet ?

La simulation, c’est « jamais la première fois sur le patient » en conditions réelles ! On raccourcit les délais de formation et on augmente la sécurité des patients, cela pourrait contribuer à réduire l’inégalité d’accès aux soins à l’échelle de notre pays.

FUPmaton

Parlons de vous maintenant, qu’est-ce qui vous fait vous lever le matin ?

La curiosité, l’envie d’apprendre de mes patients et de mes étudiants.

Thé ou café en arrivant à l’Hôpital Fondation Adolphe de Rothschild ?

Définitivement et uniquement du café, cela permet de prendre un peu de temps avec nos collègues, de débriefer la nuit passée dans le service.

La dernière chose que vous faites le soir avant de vous coucher ?

Je lis pour doucement déconnecter mon cerveau des nombreuses stimulations de la journée.

Votre passion dans la vie ?

La randonnée en montagne. C’est une ouverture vers d’autres horizons et c’est un effort récompensé par la vue et de belles perspectives avec parfois un peu d’aventure.

Votre meilleur souvenir, partagé avec un patient ?

Il y en a beaucoup. Ce qui est terrible dans notre métier c’est que l’on se rappelle beaucoup mieux des pires moments qu’on a partagés avec des patients. Un de mes derniers patients est arrivé au bloc mutique et paralysé. En sortant, il m’a serré la main et m’a remercié. Ce sentiment d’utilité immédiate est un vrai bonheur.

Le métier que vous vouliez faire petit ?

Médecin, une véritable vocation !

Votre credo ?

Rien n’est impossible.